李文生教授上海愛爾眼科醫(yī)院
7月29日，中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院博士生導(dǎo)師、上海愛爾眼科醫(yī)院副院長李文生教授又完成了一例復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，采用的就是跟平常90%的患者一樣的兩步麻醉法。手術(shù)結(jié)束以后患者連聲說“真是想不到做眼睛這么復(fù)雜的手術(shù)一點(diǎn)都不疼，李院長發(fā)明的兩步麻醉法真是名不虛傳呀”。這種獨(dú)特的麻醉法讓患者體驗(yàn)了一次無痛的眼科手術(shù)。該患者5天以后來復(fù)查時(shí)，還繼續(xù)贊嘆道“真是神奇的兩步麻醉法，到現(xiàn)在都沒有痛過”，并用現(xiàn)身說法，向其他患者推薦李院長的兩步麻醉法。
近日，國際知名眼科刊物Ophthalmic Research雜志以“一種新的兩步麻醉法23-或25-G玻璃體切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)”（A New Two-Step Anesthesia for 23- or 25-Gauge Vitrectomy Surgery: A Prospective, Randomized Clinical Trial）為題發(fā)表了中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院、上海愛爾眼科醫(yī)院李文生教授團(tuán)隊(duì)的“玻璃體手術(shù)的麻醉新方法（A new anesthesia method for vitrectomy）”，為更多眼科手術(shù)提供了一種幾乎沒有麻醉風(fēng)險(xiǎn)、甚至是無痛而又效果相當(dāng)?shù)膭?chuàng)新性眼科手術(shù)麻醉新方式。
該研究從構(gòu)思、實(shí)施到最終發(fā)表高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，歷時(shí)4年，由李文生教授團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng)，樊華博士和錢竹韻博士為共同第一作者，李文生教授為通信作者，具有完全的知識產(chǎn)權(quán)，是我國眼科學(xué)者對國際眼科界的重要原創(chuàng)性貢獻(xiàn)之一。
一“兩步麻醉法”的誕生記
2016年4月中旬的一天，一位中年女患者流著眼淚走進(jìn)了李文生教授的診室。李文生教授當(dāng)時(shí)非常詫異，因?yàn)閺膩頉]有見過哭著來看眼睛的成年人。她告訴李文生教授，因?yàn)樗难劬τ谐叨冉曆郏?/span>1800度）看了很多地方，都沒有辦法，所以感覺到很絕望；另一方面，她在網(wǎng)絡(luò)上查到李文生教授可以治療像她這樣的患者，所以覺得希望又來了，但是即使是可以做手術(shù)的話，她又特別怕痛，有恐懼。
確實(shí)如她所說，在日常臨床工作中，患者在考慮是否接受手術(shù)時(shí)詢問醫(yī)生的第一個問題便是，眼部手術(shù)痛不痛？醫(yī)生常常告訴患者不痛，因?yàn)闀蚵樽怼?/span>
于是患者會進(jìn)一步詢問，打麻醉的時(shí)候痛不痛？“打麻醉時(shí)肯定會痛，但是很快就不痛了?！边@是我們醫(yī)生經(jīng)常做出的回答。
實(shí)際上，手術(shù)前多數(shù)患者對疼痛的關(guān)注甚至超過了手術(shù)效果本身，因?yàn)楹芏嗷颊邿o法忍受疼痛！與目前最常用的眼部麻醉，例如球周或者球后麻醉導(dǎo)致的刺破眼球及視網(wǎng)膜中央動脈阻塞相比，打麻醉時(shí)的疼痛僅僅是一過性的，前兩者可以導(dǎo)致完全失明，雖然發(fā)生率只有萬分之幾，但這個風(fēng)險(xiǎn)總是存在的。
在李文生教授從醫(yī)26年的職業(yè)生涯中，曾目睹過兩例打球后麻醉時(shí)刺破眼球的病例，雖然都不是李文生教授操作的，但是仍令他深覺遺憾。一例在1996年李文生教授上研究生時(shí)，患者的左眼在準(zhǔn)備進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)之前打常規(guī)球后麻醉時(shí)刺破眼球，最終該眼球萎縮。第二例是4年前的一個獨(dú)眼、超高度近視性黃斑裂孔患者，還好經(jīng)李文生教授積極搶救，最終視力恢復(fù)到0.4。因此，能不能找出一種可以完全避免麻醉并發(fā)癥的同時(shí)又不痛的新方法是李文生教授一直思考和嘗試解決的問題！
當(dāng)時(shí)李文生教授看到這位哭泣的女士時(shí)，李文生教授的腦海里馬上冒出一個想法，像她這樣的患者我們能不能先跟表面麻醉下做白內(nèi)障手術(shù)一樣（白內(nèi)障手術(shù)不痛），先滴三次表面麻醉，然后再在需要做手術(shù)切口的部位打一點(diǎn)點(diǎn)麻醉，這個時(shí)候因?yàn)橛斜砻媛樽淼男Ч源蟠鬁p少了痛感。這就是后來李文生教授推出的“兩步麻醉法”無痛微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的初衷。如果不是這位女士哭著來找李文生教授，他不一定能夠想到用這個方法來解決患者怕疼痛的問題。因此可以說，醫(yī)學(xué)的每一個進(jìn)步，患者都做出了極為重要的貢獻(xiàn)。
從這個患者開始，一發(fā)不可收拾，現(xiàn)在李文生教授的手術(shù)超過95%都可以采用這樣的方法，手術(shù)時(shí)患者不僅感覺不到任何疼痛，而且完全避免了由常規(guī)麻醉方法引起的刺破眼球等嚴(yán)重并發(fā)癥。
二、如何做“兩步麻醉法”？
“兩步麻醉法”顧名思義就是把眼底手術(shù)麻醉分成兩步：
第一步就是表面麻醉，同做白內(nèi)障手術(shù)一樣（白內(nèi)障手術(shù)為無痛），結(jié)膜囊內(nèi)先滴三次表面麻醉藥物；
第二步就是在此基礎(chǔ)上，在需要做手術(shù)切口的部位將球結(jié)膜輕輕提起來，用30號針頭可見緩慢刺入提起來的球結(jié)膜內(nèi)，打一點(diǎn)點(diǎn)麻醉，這個時(shí)候因?yàn)橛斜砻媛樽淼男Ч?，所以不會痛了?/span>
兩步麻醉法結(jié)合了無創(chuàng)的表面麻醉方式和微創(chuàng)的并且針頭可見的結(jié)膜下麻醉方式。具體操作過程如下：
1、在手術(shù)前10～15分鐘結(jié)膜囊內(nèi)先滴三次表面麻醉藥物；
2、消毒鋪巾后，放置開瞼器，分別在眼球的鼻上、顳上和顳下象限使用30號針頭結(jié)膜下注入2%的利多卡因各約0.15ml；
3、注射完畢以后等待3分鐘后再開始手術(shù)（圖1）。
圖1. “兩步麻醉法”的具體操作過程
由于兩步法麻醉整個操作過程中注射器針頭在可視范圍內(nèi)，完全避免了刺破眼球等眼部麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，并且比表面麻醉增加了結(jié)膜下鞏膜表面的直接麻醉作用，從理論上來講麻醉效果大于單純的表面麻醉。李文生教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過不斷的臨床探索，發(fā)現(xiàn)如果在結(jié)膜下注射完麻醉劑之后立即進(jìn)行手術(shù)，有些患者仍然有疼痛不適，但如果注入麻醉劑后等待3分鐘再開始手術(shù)，可以達(dá)到很好的無痛效果。
三、“兩步麻醉法”的效果如何？主要的優(yōu)勢和不足是什么？
目前眼科手術(shù)采用的麻醉方法包括：全身麻醉和局部麻醉，除了兒童患者或極富挑戰(zhàn)性的病例（極度不配合，患有嚴(yán)重全身性疾病，營養(yǎng)不良等）之外，大多數(shù)眼科手術(shù)都可以在局部麻醉下完成。目前眼科臨床醫(yī)生最為常用的局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉，雖然麻醉效果滿意，但是由于進(jìn)針時(shí)是盲點(diǎn)操作，針頭不可見，這類麻醉方式有著一系列的并發(fā)癥，包括刺破眼球、球后出血、視神經(jīng)損傷甚至最危險(xiǎn)的腦干麻醉可危及生命。
為了避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有國內(nèi)外眼科醫(yī)師嘗試使用風(fēng)險(xiǎn)最低且無創(chuàng)的麻醉方式—跟白內(nèi)障手術(shù)一樣的表面麻醉用于玻璃體手術(shù)，但是研究表明表面麻醉下行玻璃體手術(shù)，操作某些步驟時(shí)候，不僅患者仍然可以感受到明顯的疼痛，而且表面麻醉維持時(shí)間短，這使得該麻醉方式在玻璃體手術(shù)中使用受限，最終沒有成為普遍接受的麻醉方式。
為尋求一種更加安全而有效的眼科手術(shù)麻醉方式，在減少麻醉并發(fā)癥的同時(shí)，最大化的減輕患者的痛苦，李文生教授團(tuán)隊(duì)通過長期的臨床觀察和規(guī)范化研究，發(fā)明了一種新型的眼科麻醉方式，謂之為“兩步麻醉法（A New Two-Step Anesthesia）”，并發(fā)表在國際知名眼科刊物Ophthalmic Research 雜志上。
開展“兩步麻醉法”以來，其安全性和有效性不僅經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，而且還有規(guī)范化的研究在經(jīng)同行評審的國際知名刊物發(fā)表，現(xiàn)在李文生教授的手術(shù)超過95%都可以采用這樣的方法，手術(shù)時(shí)患者不僅感覺不到明顯的疼痛，而且完全避免了由常規(guī)麻醉方法引起的刺破眼球等嚴(yán)重并發(fā)癥。
其主要的優(yōu)勢有：
1、完全避免了眼科局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥；
2、在完全避免眼科局部麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，可以最大化的減輕患者打針時(shí)的疼痛感，對絕大多數(shù)患者，基本上可以完成一個“無痛的眼科手術(shù)”；
3、使用范圍廣，大多數(shù)情況下可以完全取代球后麻醉和球周麻醉，除了眼底病手術(shù)以外，還可以用于青光眼、白內(nèi)障以及眼表角膜疾病等。
其主要的不足有：
1、由于“兩步麻醉法”大部分麻醉持續(xù)約為45分鐘左右，不適用于特別復(fù)雜的手術(shù)，例如嚴(yán)重眼外傷、PDR和PVR；
2、手術(shù)者有一個學(xué)習(xí)曲線，主要需要克服心理方面的障礙；
3、無影響的球結(jié)膜水腫和球結(jié)膜下出血是最常見的并發(fā)癥。
四、逐步走向世界的“兩步麻醉法”
自從2016年李文生教授發(fā)明這個麻醉方法以來，為了驗(yàn)證其安全性和有效性，李文生教授和他的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了大量的臨床研究，并在國際會議上分享了兩步法麻醉的經(jīng)驗(yàn)（圖2）。
圖2. 李文生教授在巴黎舉行的歐洲視網(wǎng)膜大會上介紹“兩步麻醉法”
近日，國際知名刊物Ophthalmic Research 發(fā)表了李文生教授團(tuán)隊(duì)對兩步法麻醉的隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)研究。該研究共納入了90例各種各樣的眼底病手術(shù)患者，所有納入研究的患者隨機(jī)分為三組，球周麻醉組，球后麻醉組和兩步法麻醉組，三組患者基本情況和疾病種類分布均衡（圖3）。手術(shù)中疼痛評分采用國際標(biāo)準(zhǔn)的評分量表（圖4）。
圖3. 三組患者基本資料和疾病類別
圖4. 疼痛評分量表
研究發(fā)現(xiàn)三組麻醉方式患者術(shù)中、術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)疼痛等級評分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三種麻醉方式術(shù)者舒適度評分差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。此外，兩步法麻醉除了有些患者結(jié)膜下輕微的出血、水腫的發(fā)生，無其他并發(fā)癥發(fā)生的情況。
圖5. 三組麻醉效果比較
以上結(jié)果說明，“兩步麻醉法”與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相比，從患者角度看，三組患者在術(shù)中、術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)疼痛方面沒有區(qū)別；從手術(shù)者角度看，三種麻醉方式手術(shù)者舒適度也沒有差異，也就是對手術(shù)者來說，采用“兩步麻醉法”方式與采用自己曾經(jīng)熟悉的球周和球后麻醉是一樣的感覺。
五、“兩步麻醉法”的未來
雖然在我們的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明了不管是對患者還是對手術(shù)者而言，采用“兩步麻醉法”不僅完全可以達(dá)到與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相當(dāng)?shù)男Ч腋匾氖瞧浒踩?、有效、無痛，值得在臨床中推廣應(yīng)用。
未來，李文生教授團(tuán)隊(duì)將對“兩步麻醉法”的有效作用時(shí)間，以及在視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見眼科疾病中的應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)深入的研究，雖然目前在這些病例中絕大多數(shù)也常規(guī)應(yīng)用了“兩步麻醉法”，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但更高的目標(biāo)是期望通過前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的高度進(jìn)一步證明其安全性和有效性，為“兩步麻醉法”在包括視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見眼科疾病中的進(jìn)一步應(yīng)用提供理論依據(jù)。
整理/視普泰驗(yàn)光師培訓(xùn)學(xué)校
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