今天是3月6日，是第12個(gè)世界青光眼日。世界青光眼日是由世界青光眼聯(lián)合會(huì)和世界青光眼患者聯(lián)合會(huì)共同發(fā)起的一項(xiàng)全球性行動(dòng)，旨在提高青光眼的知曉率。同時(shí)，3月10日-16日是第12個(gè)的“世界青光眼周”。
眾所周知，青光眼是惡性眼部疾病，可能會(huì)造成不可逆的眼部失明，這也是大部分青光眼患者所擔(dān)心的問(wèn)題。
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前全球大約有7000萬(wàn)青光眼患者，預(yù)計(jì)2020年這一數(shù)字將達(dá)到8000萬(wàn)；而中國(guó)的青光眼患者將達(dá)到2200萬(wàn)，并將產(chǎn)生600萬(wàn)盲人以及逾1000萬(wàn)的視覺(jué)殘障人士。
為了幫助更多人了解青光眼的危害，以及重視青光眼的就診和隨訪，我們特別選編了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院梁遠(yuǎn)波教授撰寫的這篇文章。以下為全文。
溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院專家：
大部分失明的青光眼患者是由于就診不及時(shí)所致
門診中，
經(jīng)常有患者問(wèn)：“我的眼睛會(huì)失明嗎？”
今天，我們就聊一聊青光眼失明的問(wèn)題。
青光眼有什么危害呢？
青光眼是世界上第二大致盲眼病，第一位是白內(nèi)障，但白內(nèi)障通過(guò)手術(shù)可以復(fù)明，而青光眼不然。目前的治療，僅是控制眼壓，進(jìn)而達(dá)到控制和穩(wěn)定視神經(jīng)損害，而不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)損害的視神經(jīng)。
我們正常人有視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞約有120萬(wàn)個(gè)，在30歲以后，每年自然減少5000左右，也就是每年自然會(huì)減少0.5%左右。
而青光眼病人，存在其他病理性因素，如眼壓升高，或者存在缺血缺氧的一些因素， 每年丟失的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可以達(dá)到2%甚至更高左右，經(jīng)歷一段時(shí)間，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失到30%時(shí)，則可能出現(xiàn)視野的缺損。
這個(gè)時(shí)間視野的損害可能只有5dB，患者自己往往沒(méi)有有自覺(jué)的視力癥狀，有研究提示，視野丟失到16dB 時(shí)，才會(huì)感覺(jué)到明顯視野缺損和生活質(zhì)量的下降。
所有青光眼都致盲嗎？
在人群的調(diào)查研究中，40或 50歲以上人群，我們調(diào)查5000人，其中原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者可能有75-100人，而其中幾乎沒(méi)有出現(xiàn)盲的，更不容易出現(xiàn)雙眼盲，換句話說(shuō)，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的致盲率是低于1%的，因?yàn)樵l(fā)性開(kāi)角型青光眼的病程相對(duì)緩慢。
青光眼的致盲往往是由于閉角型青光眼，要么是急性閉角型青光眼，要么是繼發(fā)性閉角型青光眼，或者慢性閉角型青光眼。繼發(fā)性閉角型青光眼往往存在一些難以處理的原發(fā)病因，如糖尿病引起的新生血管性青光眼、外傷性青光眼。
急性閉角型青光眼，因?yàn)榧毙云鸩?，眼壓驟然升高，視力可能在1天內(nèi)下降至手動(dòng)，如果不能及時(shí)緩解眼壓，失明的概率很高。醫(yī)院就診病例中，單眼致盲率可達(dá)30%-40%，雙眼致盲率為10%左右。
慢性閉角型青光眼，起病隱匿，可能無(wú)任何自覺(jué)癥狀，就診往往是自覺(jué)發(fā)現(xiàn)了視力問(wèn)題，所以在醫(yī)院的病人群中，原發(fā)性慢性閉角型青光眼的致盲率為10%左右。而大部分的臨床患者，視力、視覺(jué)的損害往往在就診前就已經(jīng)形成了。
這說(shuō)明青光眼大部分的失明是因?yàn)榫驮\不及時(shí)所致。
也確實(shí)有一部分的患者，就診時(shí)可能是早期青光眼，原發(fā)性青光眼特別原發(fā)性青光眼，藥物是可以控制眼壓的。絕大多數(shù)病例需要長(zhǎng)期使用藥物，但我們有的患者，以為用一次眼藥水，眼壓下降了，一切都好了，結(jié)果等到再次就診時(shí)，因?yàn)橐曇皳p害累計(jì)了中心視力，就到了青光眼的晚期。
比如曾經(jīng)來(lái)過(guò)院門診的一68歲男性患者，當(dāng)被診斷出右眼慢性閉角型青光眼時(shí)，激光周邊虹膜切除術(shù)后通過(guò)一種藥物蘇為坦滴眼液控制眼壓在8.9mmHg，當(dāng)時(shí)視力0.4，眼底杯盤比0.9。醫(yī)囑予繼續(xù)用藥并以3個(gè)月為周期繼續(xù)復(fù)查。
而當(dāng)再次見(jiàn)到該患者時(shí)，已經(jīng)是10個(gè)月之后，由于眼壓升高出現(xiàn)眼痛眼脹而就診，當(dāng)時(shí)的眼壓已經(jīng)達(dá)到40.6mmHg，視力已經(jīng)降到無(wú)光感，查看眼底可見(jiàn)盤沿蒼白，杯盤比達(dá)到1.0。患者述已經(jīng)停藥半年多了，稱并不知道青光眼需要長(zhǎng)期用藥。
這個(gè)案例給我們啟示，醫(yī)患需要充分溝通，大多數(shù)患者不知道青光眼是一種終生性疾病，需要密切觀察和隨訪，并可能抱著一種不以為然的心理狀態(tài)，也不知道青光眼屬于慢性病，降眼壓如同降血壓需要長(zhǎng)期用藥。青光眼的病情可能存在變化，需要隨訪，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼，病情的變化較原發(fā)性開(kāi)角型青光眼為多！
還有一部分患者進(jìn)行青光眼手術(shù)，以為青光眼手術(shù)后，病就治好了，就不復(fù)診。其實(shí)，青光眼手術(shù)在很大程度上是暫時(shí)控制眼壓。
比如說(shuō)經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)——小梁切除術(shù)， 這個(gè)手術(shù)的成功依賴于濾過(guò)通道鞏膜和結(jié)膜的瘢痕化反應(yīng)。濾過(guò)通道的瘢痕化是機(jī)體的自然愈合過(guò)程，但對(duì)于青光眼患者，我們是不希望愈合的或者希望的是適度愈合，并總是想辦法控制愈合過(guò)程。
有人說(shuō)抗青光眼手術(shù)就是在“對(duì)抗自然”，“逆天行道”。通常小梁切除術(shù)1年左右的眼壓控制成功率為90%左右，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，每年眼壓控制成功率下降10%左右，這些患者需要補(bǔ)充藥物降眼壓，部分可能需要二次手術(shù)，到5年時(shí)，眼壓控制成功率則在50%-60%左右。
所以，相當(dāng)比例的患者即使在手術(shù)后仍然需要輔以降眼壓藥物。
青光眼治療，關(guān)鍵在于隨訪
正是由于上述的青光眼的潛在致盲性，我們稱青光眼為終生性疾病，需要終生隨訪。
青光眼隨訪的目的是確保我們治療遵從了醫(yī)囑，眼壓達(dá)到了目標(biāo)眼壓（即靶眼壓，預(yù)期視野視神經(jīng)損害不再進(jìn)展的眼壓水平），視野檢查、視神經(jīng)（眼底照相和OCT）不再進(jìn)展，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)青光眼治療過(guò)程可能出現(xiàn)的與治療相關(guān)的并發(fā)癥。
目標(biāo)眼壓的制定，在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的指導(dǎo)性的意見(jiàn)。 國(guó)際上有關(guān)于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼靶眼壓制定的指導(dǎo)性意見(jiàn)，如美國(guó)PPP 推薦治療后眼壓下降需要超過(guò)25%， 視神經(jīng)損害程度的不同，可以設(shè)定更低的目標(biāo)眼壓。
歐洲青光眼指南則推薦，晚期青光眼眼壓下降40%，中期需要下降30%，早期下降20%，如果隨訪中發(fā)現(xiàn)視野損害繼續(xù)進(jìn)展，需要現(xiàn)有基礎(chǔ)上眼壓下降20%。
亞太青光眼指南相對(duì)簡(jiǎn)化，所有類型青光眼治療目標(biāo)眼壓都需要下降到21mmHg 以下，早期青光眼眼壓下降到正常均值眼壓+1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（對(duì)于中國(guó)人群，差不多是18mmHg）, 中期青光眼目標(biāo)眼壓下降到正常均值水平（15mmHg），晚期青光眼目標(biāo)眼壓則為正常均值眼壓水平-1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（12mmHg）。隨訪過(guò)程就是檢查我們的眼壓是否在預(yù)設(shè)的目標(biāo)眼壓范圍內(nèi)！
另外還需要定期進(jìn)行視神經(jīng)（視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層）的檢查，視野的檢查，了解是否存在視神經(jīng)和視野的進(jìn)展，因?yàn)槟繕?biāo)眼壓是一個(gè)預(yù)設(shè)的眼壓水平，部分患者即使達(dá)到了目標(biāo)眼壓，也不一定能保證視野損害不再有進(jìn)展。但是視野進(jìn)展有一個(gè)滯后的過(guò)程，需要相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪才能確定是否存在進(jìn)展。
通常：
視野損害、OCT、 眼底照相的檢查需要6個(gè)月做一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展；
對(duì)部分具有進(jìn)展高危因素的患者則可縮短隨訪周期，3-4個(gè)月左右進(jìn)行一次上述檢查；
而對(duì)于眼壓相對(duì)平穩(wěn)，視野檢查隨訪2年以上也無(wú)明顯進(jìn)展的病人，可以1年一次上述檢查。
通過(guò)密切的隨訪，我們可以監(jiān)測(cè)到病情的變法。以下圖示視野及OCT檢查中發(fā)現(xiàn)的青光眼病情的進(jìn)展。
視野進(jìn)展：
一名正常眼壓性青光眼患者
3年隨訪中視野明顯下降
定期的隨訪，還可以幫助我們發(fā)現(xiàn)早期失敗的濾過(guò)泡，及時(shí)地干預(yù)，結(jié)膜下注射抗代謝藥物或者性濾過(guò)泡分離，可以維持濾過(guò)通道的通暢。
隨訪是否一定要看青光眼?？漆t(yī)生呢？
隨訪是否一定需要看青光眼?？漆t(yī)生呢？目前在我國(guó)，青光眼?？漆t(yī)生嚴(yán)重短缺，據(jù)估計(jì)我國(guó)的青光眼?？漆t(yī)生不到400位。而韓國(guó)人口只有5000多萬(wàn)，與浙江省人口差不多，他們就有青光眼?？漆t(yī)生300位。如果所有患者的隨訪，都看青光眼?？漆t(yī)生，會(huì)增加青光眼?？漆t(yī)生的工作量。
更關(guān)鍵的是，一些新就診的需要及時(shí)給予干預(yù)和治療的病人就可能因此而掛不上號(hào)，不能得到及時(shí)的治療，也有一些患者，因?yàn)閽觳簧咸?hào)，而放棄隨訪復(fù)診。這是一個(gè)社會(huì)性問(wèn)題。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院為了解決這個(gè)問(wèn)題，專門引進(jìn)了個(gè)案管理制度。專門設(shè)立個(gè)案管理師崗位，負(fù)責(zé)青光眼患者的全程管理與隨訪咨詢等，一個(gè)個(gè)案管理師可以管理500-800位青光眼患者，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，提醒隨訪日程，判斷是否達(dá)到目標(biāo)眼壓，判斷視野和視神經(jīng)損害是否進(jìn)展，并負(fù)責(zé)患者遇到的與病情相關(guān)的問(wèn)題咨詢。
當(dāng)患者目標(biāo)眼壓不能到達(dá)，視野出現(xiàn)進(jìn)展，或者出現(xiàn)治療的不良反應(yīng)時(shí)，個(gè)案管理師可以協(xié)助預(yù)約醫(yī)生門診，安排及時(shí)就診。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院個(gè)案管理制度試行2年多來(lái)，患者的一年隨訪率從2013年前的43%提高到了80%，目標(biāo)眼壓的達(dá)標(biāo)率到達(dá)了70%。
我們將進(jìn)一步改善個(gè)案管理的信息化管理，提高管理質(zhì)量，增加個(gè)案管理師，擴(kuò)大參與個(gè)案管理的患者人數(shù)，為全面全程地為青光眼患者保駕護(hù)航提供支持。
如果我們每一個(gè)患者在確診青光眼之后，都知道自己的目標(biāo)眼壓是多少，都有比較好的隨訪意識(shí)，隨著目前的青光眼藥物研發(fā)的進(jìn)展，手術(shù)技術(shù)的革新展，絕大多數(shù)青光眼患者是不會(huì)走向失明的。所以，我們認(rèn)為，隨訪是戰(zhàn)勝青光眼、預(yù)防青光眼失明的法寶。
圖 | 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院赴臺(tái)灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)進(jìn)行個(gè)案管理培訓(xùn)并獲得證書(shū)
文章排版：深圳視普泰驗(yàn)光師培訓(xùn)學(xué)校
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