面對(duì)眾多的新型軟性隱形眼鏡選擇，您如何為配戴者開(kāi)具隱形眼鏡處方？許多患者戴隱形眼鏡是為了減少對(duì)框架眼鏡的需求和依賴(lài)，但為了提高患者的戴鏡成功率，有幾個(gè)重要因素需要考慮。對(duì)于初次戴鏡者，隱形眼鏡的材料、光學(xué)設(shè)計(jì)和更換計(jì)劃是提高患者舒適度、眼部健康、視力并最終選擇長(zhǎng)期使用鏡片的重要考慮因素。
1、從哪里開(kāi)始？
像許多眼部疾病一樣，開(kāi)具隱形眼鏡處方要從了解患者的具體情況開(kāi)始?；颊叩纳罘绞?、視覺(jué)需求、職業(yè)和愛(ài)好對(duì)于推薦合適的隱形眼鏡和更換計(jì)劃至關(guān)重要。例如，一個(gè)訴求為周末不戴眼鏡的患者可能更適合使用日拋型鏡片，而喜歡每天配戴隱形眼鏡的患者可能更適合每日、每?jī)芍芑蛎吭碌母鼡Q計(jì)劃。
雖然許多醫(yī)生不推薦過(guò)夜配戴隱形眼鏡，但一些職業(yè)需求可能需要靈活或延長(zhǎng)配戴時(shí)間，如隨時(shí)待命的消防員或醫(yī)療人員。選擇獲得批準(zhǔn)的長(zhǎng)戴型隱形眼鏡并教育患者如何正確配戴、護(hù)理和隨訪(fǎng)是非常重要的。
既往眼部和全身健康史也是需要了解的重要方面，例如有專(zhuān)門(mén)針對(duì)眼部過(guò)敏和干眼癥患者的隱形眼鏡更換計(jì)劃和材料選擇。
在驗(yàn)配隱形眼鏡之前，設(shè)定合理的戴鏡矯正視力矯正期望值也很重要，特別是對(duì)于老花眼患者。預(yù)先確定患者喜歡的視力矯正類(lèi)型（僅進(jìn)行遠(yuǎn)視力矯正[看近戴閱讀眼鏡]、單眼視矯正、多焦點(diǎn)隱形眼鏡）可以節(jié)省大量的時(shí)間，并有助于初始鏡片的選擇。每次就診時(shí)，都需要反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行鏡片的護(hù)理和處理說(shuō)明，包括潛在或相關(guān)的眼部和全身狀況如何影響他們的隱形眼鏡配戴計(jì)劃。
2、角膜形狀和瞳孔大小
患者的屈光不正和角膜/鞏膜形狀通?？芍笇?dǎo)初始鏡片選擇。可使用角膜斷層掃描和角鞏膜輪廓測(cè)量法來(lái)測(cè)量角膜和鞏膜的形狀。有幾種輪廓測(cè)量?jī)x可供選擇，根據(jù)所使用的儀器，可以測(cè)量鞏膜上22mm的鞏膜數(shù)據(jù)點(diǎn)，精確度可達(dá)10μm。這項(xiàng)技術(shù)有利于幫助設(shè)計(jì)透氣性（GP）鏡片、軟硬結(jié)合鏡、鞏膜鏡、角膜塑形鏡和定制軟鏡。通過(guò)進(jìn)一步了解鞏膜不對(duì)稱(chēng)性，可以設(shè)計(jì)出最適合的鏡片，以更精確地適應(yīng)眼表輪廓【1】。對(duì)于超過(guò)>±4.00D的屈光不正，應(yīng)結(jié)合角膜平面，根據(jù)驗(yàn)配指南選擇初始屈光度并排除故障，特別是對(duì)于多焦點(diǎn)鏡片設(shè)計(jì)。在為老花眼患者驗(yàn)配隱形眼鏡時(shí)，確定主視眼和近附加屈光度很重要。
在驗(yàn)配多焦點(diǎn)鏡片時(shí)，瞳孔大小也起著重要作用。許多軟性和專(zhuān)業(yè)多焦點(diǎn)鏡片采用同步視覺(jué)的概念，具有遠(yuǎn)、中和近焦點(diǎn)的同心非球面環(huán)，以提供令人滿(mǎn)意的視野范圍。它們可能使用中心視遠(yuǎn)或者中心視近設(shè)計(jì)。為了使多焦點(diǎn)鏡片充分達(dá)到滿(mǎn)足患者視覺(jué)需求所需的光焦度分布，瞳孔必須足夠大（3 mm至 5 mm 之間，取決于軟性鏡片的附加光焦度）以覆蓋這些多區(qū)域【2】。然而，如果瞳孔過(guò)大 (5 mm)，患者可出現(xiàn)光畸變【3】。
如果患者的視力不能滿(mǎn)足同步視覺(jué)設(shè)計(jì)，那么擴(kuò)展焦深設(shè)計(jì)、平移GP多焦點(diǎn)或能夠改變多焦點(diǎn)區(qū)域大小的專(zhuān)業(yè)鏡片可能更適合。一些定制鏡片還提供了偏心光學(xué)系統(tǒng)，使光學(xué)中心與瞳孔更好地對(duì)準(zhǔn)。
角膜曲率可以用角膜曲率計(jì)測(cè)量，瞳孔大小和水平可見(jiàn)虹膜直徑（Horizontal Visible Iris Diameter，HVID）可以通過(guò)各種方法（手動(dòng)與自動(dòng)）測(cè)量。許多從業(yè)者使用地形圖儀、斷層掃描儀甚至輪廓測(cè)量?jī)x來(lái)幫助確定有益于選擇隱形眼鏡設(shè)計(jì)的幾個(gè)因素：規(guī)則散光與不規(guī)則散光、瞳孔大小、HVID、角膜曲率（K）值、偏心、頂點(diǎn)向心性、鞏膜環(huán)曲面和地形圖以及矢高。
如果角膜直徑小于或大于平均值（平均HVID約為11.8mm，范圍為11.6mm至12.0mm），比平均值更平坦（<42.00D）或更陡峭（>47.00D），或者有更多的角膜散光和/或鞏膜散光，那么使用專(zhuān)業(yè)的隱形眼鏡設(shè)計(jì)可以更好地改善鏡片居中和患者舒適度【4】。鞏膜不對(duì)稱(chēng)性隨著遠(yuǎn)離角膜緣而增加。鞏膜鼻側(cè)象限較顳側(cè)象限平坦，鞏膜呈切線(xiàn)狀【5、6】。結(jié)膜不規(guī)則的患者（例如，瞼裂斑，囊腫）可能需要專(zhuān)業(yè)鏡片來(lái)幫助改善視力、舒適度和向心性。
3、挑選基弧
許多容易生產(chǎn)的“盒裝”軟性隱形眼鏡僅提供一種直徑和一種或兩種基弧（Base Curve，BC）參數(shù)。軟鏡材料的靈活性使其適用于許多具有不同角膜測(cè)量值的患者，但如果要在BC之間進(jìn)行選擇，更平坦的K值適合更平坦的BC，而更陡峭的K值則適合更陡峭的BC。然而，如果鏡片居中良好，能完全覆蓋角膜緣，并適當(dāng)移動(dòng)允許淚膜交換以獲得最佳的角膜健康，大多數(shù)患者將在各公司有限的直徑和BC選擇中獲得適合自己的鏡片。
如果鏡片過(guò)緊或過(guò)松，在同一鏡片品牌和設(shè)計(jì)中，分別試用更平坦或更陡峭的BC（如可用）。由于材料、含水量和模量的變化，改變不同品牌或同一品牌的鏡片設(shè)計(jì)的直徑或BC，可能不會(huì)以可預(yù)測(cè)的方式改變驗(yàn)配。
另一種選擇鏡片的方法，不是根據(jù)角膜曲率來(lái)選擇初始BC，而是評(píng)估矢狀深度數(shù)據(jù)來(lái)選擇較低或較高矢高的鏡片，這樣可以更好地匹配角膜形狀，從而獲得令人滿(mǎn)意的驗(yàn)配。由于矢狀深度的原因，并不是所有的軟鏡在眼睛上的表現(xiàn)都一樣。當(dāng)增加鏡片的直徑時(shí)，鏡片的整體矢狀深度也會(huì)增加【7】。增加鏡片的矢狀深度也會(huì)減少鏡片的移動(dòng)，并可能有助于提高整體的舒適度【7】。
在最近的一項(xiàng)研究中，對(duì)44種不同的日拋型、兩周更換型、四周更換型和復(fù)曲面鏡片設(shè)計(jì)的接觸鏡的矢高進(jìn)行了評(píng)估，范圍從3,372μm到4,157μm【8】。這表明僅根據(jù)BC選擇或更換鏡片可能不是最合適的，因?yàn)椴煌R片的矢高不同，而且會(huì)對(duì)鏡片的驗(yàn)配產(chǎn)生影響。
4、干眼癥的影響
眼表疾病，特別是干眼癥，是導(dǎo)致隱形眼鏡停戴的主要原因之一。進(jìn)行徹底的裂隙燈檢查和干眼評(píng)估，可以在配鏡前解決眼部健康問(wèn)題，從而防止未來(lái)隱形眼鏡停戴。密切關(guān)注眼瞼、睫毛和淚膜有助于更成功地配戴隱形眼鏡。在配戴隱形眼鏡前，應(yīng)對(duì)眼瞼炎和瞼板腺功能障礙等疾病引起的炎癥進(jìn)行處理。上下眼瞼外翻有利于排除可能導(dǎo)致隱形眼鏡不耐受的乳頭反應(yīng)和眼瞼刷上皮病變。
檢查角膜瘢痕、新生血管形成和活動(dòng)性炎癥，可以了解以前的戴鏡習(xí)慣和眼表狀況，并指導(dǎo)鏡片材料的選擇和患者教育，以最大限度地提高依從性。在評(píng)估干眼癥時(shí)，測(cè)量非侵入性淚膜破裂時(shí)間、淚液河高度、結(jié)膜充血和瞼板腺萎縮的儀器可能有幫助（圖1）。
圖1. 通過(guò) Oculus 角膜曲率計(jì)測(cè)量的非侵入性淚膜破裂時(shí)間。該患者的首次測(cè)量時(shí)間為2.48秒，平均為6.83秒
使用熒光素鈉來(lái)評(píng)估角膜染色和評(píng)價(jià)侵入性淚膜破裂時(shí)間。然而，一些從業(yè)者傾向于在隱形眼鏡驗(yàn)配過(guò)程中不使用熒光素鈉，以防止將軟性隱形眼鏡染成黃色。
水凝膠鏡片由于含水量較高，允許氧氣通過(guò)鏡片，通常是干眼癥患者的好選擇，可以為眼表疾病患者提供更舒適的配戴體驗(yàn)。
5、病例
病例一：小 HVID
一位22歲的女性，以減少對(duì)眼鏡的依賴(lài)為目標(biāo)來(lái)就診，并主動(dòng)要求每天配戴隱形眼鏡。她否認(rèn)有任何全身或眼部疾病，沒(méi)有干燥或過(guò)敏的癥狀。她的裂隙燈檢查并無(wú)異常。她的雙眼患有中度復(fù)性近視散光。
她試戴了幾種不同品牌、不同材料和不同直徑（從14.3mm到14.5mm）的軟性復(fù)曲面隱形眼鏡，但舒適度和配戴效果都不理想。查看她的HVID小于平均值（OD：11.3mm，外徑11.2mm），地形圖上的K值也比平均水平更陡峭，這說(shuō)明了原因（圖2）。
圖2. 雙眼的Zeiss Atlas軸向地形圖顯示HVID測(cè)量值小于平均水平，K值比平均水平陡峭
平均HVID約為11.8mm，角膜大小超出11.6mm至12.0mm范圍的患者可能是定制軟鏡的理想人選【4】。這位患者采用每月或每季度更換的定制軟性復(fù)曲面鏡片設(shè)計(jì)（根據(jù)驗(yàn)配指南，OD BC 7.9 mm，直徑14.2 mm；OS BC 8.0 mm，直徑14.3 mm）可以很好地改善隱形眼鏡的整體舒適度和適合性。
定制軟性隱形眼鏡憑經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)配，所需數(shù)據(jù)至少包括顯然驗(yàn)光、K值和HVID，但角膜地形圖/斷層掃描圖或輪廓測(cè)量掃描可以幫助查看矢高數(shù)據(jù)，從而進(jìn)行更個(gè)性化的定制。首批鏡片是通過(guò)驗(yàn)配指南或計(jì)算器，或通過(guò)公司的咨詢(xún)部門(mén)訂購(gòu)的。通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性驗(yàn)配而不是診斷性驗(yàn)配減少了最初的就診時(shí)間。由于鏡片是根據(jù)患者的測(cè)量定制的，這些軟復(fù)曲面鏡片通?？梢栽谝坏絻纱螐?fù)診后最終確定【9】。
病例二：多焦點(diǎn)鏡片
一位61歲的女性，主訴使用目前的隱形眼鏡近距離視力不佳。她配戴單眼視隱形眼鏡（OD主導(dǎo)的遠(yuǎn)距離/OS 有效附加屈光度 + 1.50D）大約15年。但最近在閱讀打印的電子表格上的小數(shù)字時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題。她的遠(yuǎn)距離或計(jì)算機(jī)視覺(jué)用眼沒(méi)有問(wèn)題。她很想嘗試隱形眼鏡方案，以防止需要戴閱讀眼鏡，于是給她重新驗(yàn)配了多焦點(diǎn)鏡片，這解決了她的困擾。
雖然有些醫(yī)生可能會(huì)對(duì)將患者從單眼視轉(zhuǎn)為多焦點(diǎn)鏡片設(shè)計(jì)猶豫不決，但應(yīng)該考慮雙眼和增加視力范圍（遠(yuǎn)、中、近）的好處。技術(shù)的進(jìn)步使我們能夠?yàn)槔匣ㄑ刍颊咛峁└嗟倪x擇。即使是配戴單眼視多年的患者也能成功適應(yīng)多焦點(diǎn)光學(xué)。
每個(gè)新的隱形眼鏡配戴者都需要被妥善管理。評(píng)估他們的需求、配戴隱形眼鏡的動(dòng)機(jī)、眼部和全身健康以及角膜參數(shù)。完成徹底的評(píng)估，并根據(jù)患者的個(gè)人需求開(kāi)具特定的隱形眼鏡處方，可以讓他們和醫(yī)生都取得成功。
轉(zhuǎn)自：菲特蘭視光 公眾號(hào)
排版：視普泰驗(yàn)光師培訓(xùn)學(xué)校/國(guó)家開(kāi)放大學(xué)視普泰眼視光學(xué)校
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