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斜視與弱視的基礎(chǔ)知識

概  述

5．了解斜視與弱視的治療史。 

根據(jù)年齡確定不同兒童視力檢查方法。由于嬰幼兒很難配合視力檢查，所以檢查時定性比定量更為重要，判斷兩只眼的視力是否存在差別比獲得每眼的準(zhǔn)確視力更有價值。如果發(fā)現(xiàn)嬰幼兒兩眼視力存在差別，即提示可能存在弱視。對隱性眼球震顫患者（雙眼注視時無眼球震顫，遮蓋一眼后出現(xiàn)眼球震顫）檢查視力時，因遮蓋一眼后可誘發(fā)眼球震顫，用常規(guī)方法遮蓋一眼檢查的視力低于生活視力，應(yīng)盡量在不引起眼球震顫的情況下檢查。有代償頭位的眼球震顫患者檢查視力時，應(yīng)允許患者在其代償頭位上檢查其最佳視力。

藥物麻痹睫狀肌后的屈光檢查可以獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。我國初診兒童普遍采用1%阿托品眼膏散瞳。近年來國外采用1%環(huán)戊通滴眼劑作為睫狀肌麻痹劑，既可充分麻痹睫狀肌，又能縮短散瞳持續(xù)時間。

望診時先排除假性斜視，大度數(shù)的陽性Kappa角易誤診為外斜視，而陰性Kappa角和內(nèi)眥贅皮易誤診為內(nèi)斜視。如果確定存在斜視，則進(jìn)一步觀察斜視是恒定性的還是間歇性的，是雙眼交替的還是單側(cè)的，斜視角是變化的還是穩(wěn)定的。要檢查是否伴有上瞼下垂，是否有異常頭位。觀察每只眼的注視質(zhì)量和雙眼同時注視的情況。有震顫樣運動則表明注視不穩(wěn)定和視力不良。

      交替遮蓋回答了有無眼位偏斜傾向。遮蓋去遮蓋回答了眼位偏斜傾向?qū)儆陲@斜視還是隱斜視。交替遮蓋比遮蓋去遮蓋破壞融合更充分，所查的結(jié)果含顯斜視和隱斜視兩種成分，而遮蓋去遮蓋法檢查的結(jié)果僅含顯斜視成分。

六、 斜視角檢查

1．角膜映光法 患者注視33cm處的點光源，根據(jù)反光點偏離瞳孔中心的位置判斷斜視度。點光源偏心1mm，偏斜估計為7.5度或15PD。該方法優(yōu)點是比較簡便，不需要患者特殊合作，缺點是不夠精確，沒有考慮到Kappa角的因素。 
2．三棱鏡加角膜映光法）：患者注視一個點光源，三棱鏡置于斜視眼前，尖端指向眼位偏斜的方向，逐漸增加度數(shù)至角膜反光點位于瞳孔中央，所需三棱鏡度數(shù)即為斜視偏斜度。
3．三棱鏡加遮蓋試驗：該法為比較精確的斜視角定量檢查法，可以在任意注視方向和任意距離使用。 
4．同視機法：用同時知覺畫片檢查斜視度，檢查時一眼注視畫片中心，檢查者把對側(cè)眼鏡筒調(diào)整到被查眼反光點位于瞳孔中央處，在刻度盤上可以直接讀取斜視度數(shù)。此檢查結(jié)果為他覺斜視角（客觀斜視角）。通過對各診斷眼位斜視角的定量檢查，可以分析判斷麻痹性斜視的受累肌肉，有助于診斷和手術(shù)設(shè)計。

七、眼球運動功能檢查 
1．單眼運動檢查：檢查時遮蓋一眼，另一眼追蹤向各注視方向移動的視標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)任何眼球運動的減弱，則提示向該方向運動的肌肉力量不足，或存在限制因素。
單眼運動正常的標(biāo)志為：內(nèi)轉(zhuǎn)時瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚小點連線，外轉(zhuǎn)時角膜外緣到達(dá)外眥角，上轉(zhuǎn)時角膜下緣到達(dá)內(nèi)外眥連線，下轉(zhuǎn)時角膜上緣到達(dá)內(nèi)外眥連線。

2．雙眼運動檢查 
    （1）雙眼同向運動：單眼運動不能顯示眼外肌運動功能不足時，用雙眼同向運動檢查。根據(jù)配偶肌定律，可以發(fā)現(xiàn)相對功能不足的肌肉和相對亢進(jìn)的配偶肌。檢查時，令雙眼分別注視各診斷眼位的視標(biāo)，根據(jù)斜視角的變化判斷受累肌。如一內(nèi)斜視患者單眼運動檢查未發(fā)現(xiàn)異常，雙眼同向運動檢查發(fā)現(xiàn)向左注視時斜視角明顯增大，與這個方向運動相關(guān)的肌肉為左眼外直肌和右眼內(nèi)直肌，外直肌功能不足造成內(nèi)斜度數(shù)加大，則提示該患者左眼外直肌麻痹。 
    （2）雙眼異向運動：雙眼異向運動包括集合和分開運動，臨床上多檢查集合功能。
    集合（輻輳）：集合是很強的自主性運動，同時含有非自主性成分，在眼外肌功能檢查中具有重要意義。集合近點檢查：被檢查者注視正前方一個可以引起調(diào)節(jié)的視標(biāo)，視標(biāo)逐漸向鼻根部移近，至患者出現(xiàn)復(fù)視或一眼偏離集合位，此集合崩潰點稱為集合近點，正常值為7cm。隨年齡增長，集合近點逐漸后退。

3．娃娃頭試驗：為鑒別外轉(zhuǎn)運動限制真?zhèn)蔚姆椒ā⒒純旱念^突然轉(zhuǎn)向外轉(zhuǎn)“受限”的對側(cè)，觀察外轉(zhuǎn)能否到達(dá)正常位置，如外轉(zhuǎn)到位則說明外轉(zhuǎn)“受限”不存在。如外轉(zhuǎn)不能到位，則提示存在運動限制。
4．牽拉試驗：主要用于鑒別眼球運動障礙系機械性限制還是源于神經(jīng)肌肉麻痹。
5．Parks三步法：用于在垂直斜視中鑒別原發(fā)麻痹肌為一眼上斜肌還是另一眼上直肌。三個步驟是遞進(jìn)的排除法。第一步，先確定上斜視是右眼還是左眼。如果右眼上斜視，則提示右眼的下轉(zhuǎn)?。ㄉ闲奔』蛳轮奔。┎蝗楸?，或左眼上轉(zhuǎn)肌（上直肌或下斜?。┎蝗楸浴５诙?，分析是向右側(cè)注視時垂直偏斜大，還是向左側(cè)注視時垂直偏斜大。如果是向左側(cè)注視時垂直偏斜大，則提示麻痹肌可能為右眼上斜肌或左眼上直肌。第三步，做歪頭試驗，令頭轉(zhuǎn)向高位眼側(cè)（右側(cè)）時，垂直偏斜增大，即歪頭試驗陽性，則原發(fā)麻痹肌為右眼上斜肌。如果歪頭試驗為陰性，則原發(fā)麻痹肌為左眼上直肌。
 
八、 感覺功能檢查 
1．抑制檢查：患者有明顯斜視而無復(fù)視主訴，是判斷單眼抑制的最簡便方法，其他檢查方法包括Worth四點燈試驗，Bagolini線狀鏡檢查等。 
2．融合儲備力檢查：主要方法為紅色濾光片加三棱鏡法，即在斜視患者的單眼前加紅色濾光片，雙眼同時注視點光源，患者可看到一個紅燈和一個白燈，在單眼上加三棱鏡，至紅燈和白燈融合，出現(xiàn)單一的粉紅色影像，說明有潛在的融合儲備力。繼續(xù)增加三棱鏡度數(shù)，受檢者仍能看成一個粉紅色物像，至又出現(xiàn)一個紅燈和一個白燈，由兩個物像重合至再次出現(xiàn)兩個物像所用的三棱鏡度數(shù)即為受檢者的融合范圍（融合儲備力）。 
3．立體視檢查：立體視的檢查包括隨機點立體圖和非隨機點立體圖兩類。水平視差是產(chǎn)生立體視的基礎(chǔ)。患者戴偏振光鏡或紅綠眼鏡，觀察特殊印制的圖片（具有水平視差），對立體視進(jìn)行定量檢查。正常值為40～60秒弧。非隨機點立體圖存在單眼線索，假陽性率較高。國際上常用的檢查圖有Titmus立體圖和TNO立體圖，我國科學(xué)家編制的隨機點立體圖有顏少明版、鄭竺英版和金貴昌版立體圖。
4．復(fù)視像檢查 受檢者右眼前放紅色鏡片，注視1m遠(yuǎn)處的燈光，若有復(fù)視，則見一紅色燈光和一白色燈光；若見粉紅色單一燈光，則表示無復(fù)視。然后分別檢查各診斷眼位，距離中心約20o?；颊叩念^及臉保持正位，不得轉(zhuǎn)動
    復(fù)視像的分析步驟：①首先確定復(fù)視像性質(zhì)，是水平的還是垂直的、是交叉的還是同側(cè)的。②尋找復(fù)視像偏離最大的方向。③周邊物像屬于麻痹眼。水平復(fù)視周邊物像在水平方向確定，垂直復(fù)視周邊物像在第三眼位垂直方向確定。 

兒童斜視治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)雙眼視覺功能，首先應(yīng)消除斜視造成的感覺缺陷，包括脫抑制、治療弱視，兩眼視力平衡或經(jīng)治療達(dá)到平衡后，則運用非手術(shù)的或手術(shù)的方法矯正斜視。 
一、 治療時機 
斜視和弱視一經(jīng)確診即應(yīng)開始治療。研究表明，2歲左右早期矯正斜視預(yù)后較好，年齡越大，感覺異常的恢復(fù)越困難。外斜視即使在年齡較大時手術(shù)，也有恢復(fù)雙眼視覺功能的機會。但是，發(fā)病早的內(nèi)斜視如果未能在5歲前雙眼視覺發(fā)育尚未完成時矯正眼位，則幾乎不能恢復(fù)雙眼視覺功能。 

二、 非手術(shù)治療 
斜視的非手術(shù)治療包括：治療可能存在的弱視、斜視的光學(xué)矯正、藥物治療和視能矯正訓(xùn)練。 
（一）弱視的治療：精確的配鏡和對單眼弱視患者的優(yōu)勢眼的遮蓋是弱視治療的兩個基本手段。 
（二）光學(xué)治療 
    1．框架眼鏡：輕微的屈光不正不需要矯正，如果內(nèi)斜視患者有明顯的遠(yuǎn)視，內(nèi)斜視的部分或全部原因是由遠(yuǎn)視引起，應(yīng)給予全矯處方矯正。
    2．三棱鏡：對有復(fù)視的斜視患者，配戴三棱鏡使兩眼視軸平行，可以消除復(fù)視。 
（三）藥物治療 
    1．散瞳劑和縮瞳劑：用阿托品散瞳可以矯正或部分矯正屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。點縮瞳劑可以形成藥物性近視，減弱中樞性調(diào)節(jié)，對矯正高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有效。 
    2．A型肉毒素:A型肉毒素具有化學(xué)去神經(jīng)作用。在肌電圖監(jiān)視下將其注射于麻痹肌的拮抗肌內(nèi)，在藥物作用期間，由于藥物的神經(jīng)毒性作用，使肌肉暫時性麻痹，重建了麻痹肌和拮抗肌之間的平衡，能夠達(dá)到減小或消除斜視的效果。該藥已通過美國FDA認(rèn)證，主要應(yīng)用于中小度數(shù)內(nèi)外斜視（＜40PD）、術(shù)后殘余斜視，急性麻痹性斜視（特別是第Ⅵ顱神經(jīng)麻痹），周期性內(nèi)斜視，活動期甲狀腺相關(guān)性眼病等。 
（四）視能矯正訓(xùn)練:視能矯正師在眼科醫(yī)師的指導(dǎo)下完成雙眼視覺與眼球運動相關(guān)的各項檢查，指導(dǎo)患者進(jìn)行弱視和雙眼視功能訓(xùn)練，可以補充和鞏固手術(shù)效果。 

三、手術(shù)治療 
（一）手術(shù)治療的方法 
    1．肌肉減弱術(shù)：包括直肌后徙術(shù)、直肌懸吊術(shù)、直肌后固定術(shù)、直肌邊緣切開術(shù)、下斜肌后徙術(shù)、下斜肌切斷術(shù)、下斜肌部分切除術(shù)、上斜肌斷腱術(shù)，上斜肌肌腱延長術(shù)等。 
    2．肌肉加強術(shù)：包括直肌縮短術(shù)、直肌肌腱前徙術(shù)、上斜肌矢狀移位術(shù)、下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)、直肌肌腱連結(jié)術(shù)、上下直肌移位術(shù)、上斜肌折疊術(shù)等。
    3．水平肌肉垂直移位術(shù)：用于矯正無明顯斜肌異常的A型或V型水平斜視。
（二）手術(shù)肌肉的選擇：多種因素決定手術(shù)肌肉的選擇。首先是第一眼位的斜視度，同時應(yīng)參考視遠(yuǎn)和視近時斜視度的差別。內(nèi)直肌對視近斜視角的矯正作用更大，外直肌對視遠(yuǎn)斜視角的矯正作用更大。對視近內(nèi)斜視較大的患者，應(yīng)行雙眼內(nèi)直肌減弱術(shù)。外斜視視遠(yuǎn)明顯時，應(yīng)行雙眼外直肌減弱術(shù)。對視近視遠(yuǎn)斜視角相同的斜視，雙側(cè)直肌減弱與單眼后徙加縮短手術(shù)效果相同。需要提醒的是，單眼同次手術(shù)不能超過兩條直肌。 
    手術(shù)僅能起到機械性矯正眼位的作用，其他多種因素如肌肉的性質(zhì)、與周圍組織的關(guān)系、不同的神經(jīng)沖動等，決定了相同的肌肉相同的手術(shù)量可能產(chǎn)生不同的矯正結(jié)果。因此獲得滿意的手術(shù)效果，可能需要不止一次手術(shù)。 
（三）調(diào)整縫線：調(diào)整縫線是為提高斜視手術(shù)成功率而設(shè)計的方法，既可用于直肌的后徙術(shù)，也可用于直肌的縮短術(shù)及上斜肌手術(shù)。術(shù)中，肌肉被滑結(jié)固定于眼表，在患者麻醉復(fù)蘇后，眼內(nèi)點入表面麻醉劑，通過遮蓋試驗調(diào)整縫線松緊。多數(shù)患者能配合調(diào)整縫線，但少年兒童不適合于局麻下調(diào)整縫線。




一、 概 述 
弱視的患病率為2%～4%，為視覺發(fā)育相關(guān)性疾病，所以了解視覺發(fā)育對弱視的診斷、治療及預(yù)防有重要意義。 
    1．弱視：是視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變。 
    2．兒童視覺發(fā)育：兒童視力是逐步發(fā)育成熟的，兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為0～3歲，敏感期為0～12歲，雙眼視覺發(fā)育6～8歲成熟。不同的發(fā)育階段不僅視力有差別，不同檢查方法檢出的視力正常值也不同。從不同階段視力發(fā)育的標(biāo)志，可以看出在弱視診斷時應(yīng)注意年齡因素。

不同階段視力發(fā)育的標(biāo)志

年齡	視力發(fā)育標(biāo)志
0～2歲	出現(xiàn)瞳孔反應(yīng)/偶見注視和追隨現(xiàn)象/出現(xiàn)沖動性掃視樣運動/眼位：向外偏斜多見，向內(nèi)偏斜少見
2～6個月	注視性質(zhì)為中心注視，出現(xiàn)追隨現(xiàn)象/存在精確的雙眼平滑追隨運動/單眼追隨運動不對稱/眼位：極少有向外偏斜，無向內(nèi)偏斜
6個月～2歲	注視性質(zhì)為中心注視，可有準(zhǔn)確的平滑追隨運動/眼位：正位
3～5歲	20/40，Snellen視力表兩眼視力相差不超過兩行
＞5歲	20/30，Snellen視力表兩眼視力相差不超過兩行

    3．弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國斜視與小兒眼科學(xué)組曾在1987年提出以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測出的0.8為弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提出診斷弱視應(yīng)注意年齡因素。國外同時期也有類似的標(biāo)準(zhǔn)。近年來不少國家根據(jù)臨床研究提出了與視力發(fā)育相關(guān)的弱視診斷及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。我國弱視防治實踐也存在類似問題，即有些醫(yī)生或保健人員不分年齡大小，只用0.8一個標(biāo)準(zhǔn)，又未注意是否存在引起弱視的危險因素（單眼斜視、屈光參差，高度屈光不正及形覺剝奪等），對凡是最佳矯正視力低于0.8者均診斷為弱視并給予治療，出現(xiàn)了弱視診斷泛化的傾向。弱視診斷時要參考不同年齡兒童正常視力下限：3歲兒童正常視力參考值下限為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，7歲以上為0.8。兩眼最佳矯正視力相差2行或更多，較差的一眼為弱視。如果幼兒視力不低于同齡兒童正常視力下限，雙眼視力相差不足2行，又未發(fā)現(xiàn)引起弱視的危險因素，則不宜草率診斷為弱視，可以列為觀察對象。 
    4．弱視的篩查與預(yù)防：國外以人群為基礎(chǔ)的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)加強篩查組（在出生后～37個月間篩查5次）弱視患病率低于對照組（在37個月篩查1次），分別為0.6%和1.8%，差異有顯著性；加強組較差眼平均視力優(yōu)于對照組，3歲前到眼科門診治療弱視的比例高于對照組（48%和13%），這些數(shù)據(jù)有力支持了早期強化篩查可以降低弱視的患病率和減輕弱視的程度。 

二、分 類 
    1.斜視性弱視：發(fā)生在單眼性斜視，雙眼交替性斜視不形成斜視性弱視。由于眼位偏斜后引起異常的雙眼相互作用，斜視眼的黃斑中心凹接受的不同物像（混淆視）受到抑制，導(dǎo)致斜視眼最佳矯正視力下降。 
    2.屈光參差性弱視：由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.5DS，柱鏡相差1.0DC即可以使屈光度較高一眼形成弱視。
    3.屈光不正性弱視：多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于高度遠(yuǎn)視或散光，常為雙側(cè)性，兩眼最佳矯正視力相等或相近。一般認(rèn)為遠(yuǎn)視≥5.00DS，散光≥2.00DC，近視≥10DS會增加產(chǎn)生弱視的危險性。 
    4.形覺剝奪性弱視：多發(fā)生在有屈光間質(zhì)混濁的兒童（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁），完全性上瞼下垂，醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等情況。由于形覺刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會而形成弱視。剝奪性弱視可為單側(cè)或雙側(cè)，單側(cè)較雙側(cè)更為嚴(yán)重。形覺剝奪性弱視形成所需要的時間比形成斜視性弱視、屈光不正及屈光參差性弱視的時間要短。嬰幼兒即便短暫地遮蓋單眼也可能引起剝奪性弱視，有研究表明，7天不恰當(dāng)?shù)膯窝壅谏w就可以形成不可逆的弱視。應(yīng)該在視覺發(fā)育關(guān)鍵期避免不恰當(dāng)?shù)膯窝壅谏w。 


三、弱視的發(fā)病機制 
弱視的發(fā)病機制極為復(fù)雜，von Noorden將自己和其他實驗室的研究成果總結(jié)后，從臨床上對弱視發(fā)病機制以兩種理論來解釋：雙眼異常的相互作用和形覺剝奪。 

不同病因?qū)е氯跻暟l(fā)生的機制

四、弱視的臨床檢查
1.視力檢查： 
    2.屈光狀態(tài)檢查：睫狀肌麻痹后進(jìn)行檢影驗光以獲得準(zhǔn)確的屈光度數(shù)。 
    3.注視性質(zhì)檢查：直接檢眼鏡下中心凹反射位于0～1環(huán)為中心注視，2～3環(huán)為旁中心凹注視，4～5環(huán)為黃斑注視，5環(huán)外為周邊注視。 
    4.電生理檢查：視覺誘發(fā)電位（VEP）包括圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）和閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEP），主要用于判斷視神經(jīng)和視覺傳導(dǎo)通路疾患，弱視眼表現(xiàn)為圖形視覺誘發(fā)電位P100波潛伏期延長、振幅下降。嬰幼兒可用F-VEP檢查。 

五、弱視的治療 
一旦確診為弱視，應(yīng)立即治療，否則年齡超過視覺發(fā)育的敏感期，弱視治療將變得非常困難。弱視的療效與治療時機有關(guān)，發(fā)病越早，治療越晚，療效越差。治療弱視的基本策略為精確的配鏡和對優(yōu)勢眼的遮蓋。 
1.消除病因：矯正屈光不正，早期治療先天性白內(nèi)障或先天性完全性上瞼下垂等。
    2.遮蓋治療：常規(guī)遮蓋治療即遮蓋優(yōu)勢眼，強迫弱視眼使用已有200余年歷史，迄今仍為最為有效的治療單眼弱視的方法。用遮蓋法治療時，須密切觀察被遮蓋眼視力的變化，避免被遮蓋眼發(fā)生遮蓋性弱視。
復(fù)診時間根據(jù)患兒年齡確定，年齡越小，復(fù)診間隔時間越短。1歲兒童復(fù)查間隔為1周，2歲兒童復(fù)查間隔為2周，4歲兒童復(fù)查間隔才能為1個月。因為弱視治療易反復(fù)，雙眼視力平衡后，要逐步減少遮蓋時間慢慢停止遮蓋治療，以使療效鞏固。
    3．光學(xué)藥物療法（壓抑療法） 
    4.其他治療：后像療法、紅色濾光片（波長640nm）法、海丁格刷也是弱視治療的有效方法，主要適于旁中心注視者。視刺激療法（CAM）對中心凹注視、屈光不正性弱視效果較好，可作為遮蓋療法的輔助治療，以縮短療程。
    5.綜合療法：
對于中心注視性弱視，采取常規(guī)遮蓋療法，或壓抑療法，聯(lián)合視刺激療法（CAM）、輔助精細(xì)訓(xùn)練；
對于旁中心注視性弱視，可先采取后像、紅色濾光片或海丁格刷刺激轉(zhuǎn)變注視性質(zhì)，待轉(zhuǎn)為中心注視后，再按中心注視性弱視治療。也可直接常規(guī)遮蓋。